今年以来，九江市医保基金监测中心依靠省级医保智能监管系统，利用大数据技术，发挥数据集合优势，通过医保监管事前预警、事中管控、事后审核等手段，采用“日查看、周统计、月分析”模式，快速精准识别不合理诊疗行为或异常现象，形成医保基金的全链条智能监管。打造守护基金安全的“千里眼”“顺风耳”“传感器”，全方位、全流程、全环节助力提高医保智能监管能力和监管效能，提升基金有效使用。

制定方案，统筹规划一盘棋

2023年1月，九江市医疗保障局制定了《九江市医疗保障信息平台综合监管子系统智能审核工作方案（试行)》，印发至全市医疗保障局、各定点医药机构，强化智能审核工作主体责任，高度重视智能审核工作，严格按照责任分工，抓好工作落实，密切配合，明确智能审核流程、审核时限和审核规则，形成工作合力，确保智能审核工作有序进行。

紧密联动，通盘合作一条心

建立健全常态化联动机制，坚持监测、监管、稽核三位一体的理念，将监测中心智能审核的违规结果及时移交给基金监管科，进行统一分类处理。按照违规违法不同的情形处理，将智能审核工作作为基金监管、经办稽核等工作的重要参考依据。

智能审核，周密部署一张网

智能监管子系统通过数据中台调取定点医药机构上传数据，将全市15个县（市、区）纳入智能监控范围，实现全市3705家定点医药机构全覆盖。截至今年9月初，全市共开展智能审核任务规则引擎调度12次，累计使用规则325个，筛查疑似违规8万人次，检出金额约902万元，追回医保基金约212万元。

立行立改，整改到位一大步

每月按照智能审核的要求，针对市本级定点医疗机构存在的违规问题下达“提醒告诫函”，要求举一反三，立行立改，全面整改到位。截至目前，下达提醒告诫函共54份，其中医疗机构30份，定点药店24份。定点医疗机构依托省医疗保障信息平台智能监管子系统，针对自身的违规问题清单，把相关问题规则嵌入医院工作系统中，达到存量问题事前提醒、事中监控预警的效果。

专家坐镇，奋力打造一“锦囊”

按照《江西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库、指标库动态管理工作方案（试行)》的要求，依托国家局“两库”、省级“两库”框架，结合工作实际，九江市医保局探索建立自己的“知识库”和“规则库”。目前，我市药品方面新增大规则22条、小规则435条，诊疗行为方面大规则4条、小规则8条。

5月31日，九江市医疗保障局组建成立了九江市医保基金监测和智能监控专家库。专家库成员共57人，来自市直定点医疗机构（三级医疗机构）、各县（市、区）医疗保障局。专家库成员参与智能监控市级“两库”的建设，以及九江市智能监控中规则的认定、疑难问题的解析等。专家库成员实行动态管理，根据成员工作开展情况及现实需要适时调整和补充。

市医疗保障局还将持续加强对全市医保基金智能监管业务人员专题培训，强化智能监管队伍建设，扩大智能系统应用范围，探索医保智能监管机制，进一步规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，积极坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（九江日报记者 周慧超）

编辑：王嘉琪

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