“前几年能办住院手续，现在为何不能办？”“您这病没有达到住院的标准，开点药回去吃就行啦，省钱又方便！”这是前不久发生在市区医院门诊的一段对话。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，九江市医疗保障局认真履行医保基金监管主体责任，持续重拳打击，形成高压态势，始终将维护医保基金安全作为首要任务，统筹各方资源，健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，医保基金监管持续发力，成效显著。

高压态势 建起基金“防火墙”

九江某医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费等违规行为。市医保局追回医保基金损失的同时，按照医疗服务协议有关条款，责令医院支付违约金，并暂停医院医疗服务协议……

九江某乡镇医院住院患者罗某无故离院后当天未归，存在挂床住院的违规行为。医保部门依据双方签订的服务协议，对患者及该医疗机构相关责任人进行批评教育，作出拒付罗某本次住院全部医保报销费用的处理……

“医保基金，是老百姓的救命钱，不该成为少数违规医药机构的‘肥肉’，也不能成为谁都惦记、都想分而食之的‘唐僧肉’”。九江市医疗保障局党组书记、局长唐建宇说，确保医保基金安全，不仅关乎民众切身利益，也是政治责任的重要体现。

“老板，这盒健力多帮我用医保卡支付。”4月19日上午，市民王先生到药店买保健品，要求用医保卡付钱。“健力多属保健品，没有纳入医保支付范围。”药店负责人解释说，医保部门定期对定点医疗机构开展检查，核查药品的进销存账务，如发生违规，将会严肃处理。

此话不虚。九江市医疗保障局组建工作专班，定期开展大规模集中专项整治行动。在专项整治中，按照“谁管理、谁负责、谁审批、谁负责”的要求，明确责任主体、重点整治内容及整治时间节点。医保基金是九江450余万参保人员的救命钱，绝不能让其成为不法分子口中的“唐僧肉”，关键在于是否挥得出强有力的“金箍棒”。

医保基金社会监督员宣读承诺书。

据介绍，专项整治的对象涵盖所有医保基金利益相关主体，包括医疗机构、药店、参保人、经办机构、医药企业和政府部门，重点打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。全面加强基金使用常态化监管，实现了日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，行刑衔接、行纪衔接、社会监督、举报奖励等相关制度机制逐步健全完善。2023年全市定点医药机构检查覆盖率达到100%，主动曝光典型案例1160件，暂停终止定点服务协议65家，追回基金和行政处罚合计达到4785.5万元，确保了全市医保基金使用安全规范。

多方联动 形成宣传矩阵

“原来这些都是违法的啊。”4月15日，九江市2024年医保基金监管集中宣传活动走进浔阳区湖滨社区，市民周女士现场发出感慨。当天，九江市医疗保障局基金监管工作人员和定点医药机构代表、医疗保障基金社会监督员代表、参保群众代表共60余人参加了活动。

医保基金宣传进社区。

据介绍，每年4月是医保基金监管集中宣传月，今年宣传月主题是：基金监管同参与、守好群众“救命钱”。活动现场设置了医保政策宣传咨询台，工作人员通过向市民发放宣传资料、普及医保基金相关法律法规、曝光欺诈骗保案件、解答有关医保卡使用报销政策问题等，引导群众主动抵制欺诈骗保行为，正确认识和主动参与医保基金监督管理工作。“医保卡套现是违法的，医保部门在严厉打击这种行为，千万干不得。”工作人员详细解读了相关法律法规，也现场展示了因医保套现被处罚的典型案例。

据了解，此次医保基金监管集中宣传活动将持续至4月底，九江市医疗保障局将进一步强化责任担当，凝心聚力，以定点医药机构、参保单位、小区社区为宣传主阵地，深入基层、贴近群众，通过进机关、企业、学校、社区等形式广泛开展宣传，提高医药机构负责人的守法经营意识，提高参保人员的维权意识，提高全社会的监督意识，努力营造全社会关注医保、支持医保、监督医保、自觉维护医保基金安全的良好氛围。

此外，九江市医疗保障局在市级融媒体、微信公众号、政策宣传栏、户外公告栏等平台，公布投诉举报电话和邮箱，向社会公开征集医保基金使用违法违规问题线索。

一场不留死角、较真碰硬的整治行动在浔城悄然展开。

科技加持 撑起基金“保护伞”

聚焦“传统+科技”手段，九江市医疗保障局建立医保基金监测中心，运用大数据技术和视频分析技术，基于医疗行为数据和医保结算数据，构建全方位、多层次、立体化的监管体系。实现由“救火式”的事后监管向“预防式”的事前提醒，事中实时控制监管方式的转变，实现线上智能审核、药店视频监控、现场监督检查“三个全覆盖”，确保医保基金监管无“盲区”，抬高“不能骗”防线。

事前预警、事中管控、事后审核，在九江市医疗保障基金监测中心，工作人员“日查看、周统计、月分析”，将医保所有数据进行集中、分析、比对，快速精准识别不合理诊疗行为或异常现象，形成医保基金的全链条智能监管，实现信息反馈、闭环管理，打造守护基金安全的“千里眼”“顺风耳”“传感器”，全方位、全流程、全环节助力提高医保智能监管能力和监管效能，提升基金有效使用。

截至目前，九江市通过智能监管系统的应用，筛查疑似违规17万人次，检出金额约2410万元，追回医保基金约378.3万元。

（九江日报全媒记者 周慧超 文/摄）